‥‥★　ご注文　★‥‥

アクセサリー

　　商品番号 　　　　　 商品名　　　　 価 格 　　　 　　個数　
１）円個
２）円個
３）円個
４）円個
５）円個

　　やきもの

　　 商品番号 　　　　　 商品名　　　　 価 格 　　　 　　個数　
１）円個
２）円個
３）円個
４）円個
５）円個

ストラップ

　　商品番号 　　　　　 商品名　　　　 価 格 　　　 　　個数　
１）円個
２）円個
３）円個
４）円個
５）円個

布こもの

　　商品番号 　　　　　 商品名　　　　 価 格 　　　 　　個数　
１）円個
２）円個
３）円個
４）円個
５）円個

元気のもと

商品番号	商品名	価格	数量
ＧＥ−１０	ハヤノ五穀粉	1600円	個
ＧＥ−１１	ハヤノの五穀すぅーぷ	７５０円	個
Ｇ−１２	ホッタイム2kg	3200円	個
Ｇ−１３	ホッタイム3kg	4000円	個

お届け先

お名前(漢字）	姓	名（全角）
ふりがな	姓	名(全角）
Eメールアドレス
郵便番号	-（半角）
ご住所
TEL	--（半角）
FAX	--（半角）

お届け先２

★お届け先がご自宅の場合はご記入の必要はありません

お名前(漢字）	姓	名（全角）
ふりがな	姓	名(全角）
Eメールアドレス
郵便番号	-（半角）
ご住所
TEL	--（半角）
FAX	--（半角）

お届け先について
	ご自宅にお届け
	ご自宅以外にお届け
梱包・包装について
	ご自宅用包装（リサイクル材梱包）
	贈り物包装（有料）
	●メッセージカード（お届け メッセージをご記入ください）
お支払いについて
	郵便振替（手数料は当店負担）
	銀行振込（手数料はお客様負担）
請求書について
●	贈り物包装でご自宅へお届けの場合、請求書など外箱へ入れさせて いただきます。
通信欄
●	お客様の声をお聞かせください。 ご要望、ご意見、そのほかどんなことでも店主への連絡事項がございましたら、ご記入ください。
ありがとうございました

送信内容をご確認の上、｢送信｣ボタンをクリックしてください。
＊｢送信｣ボタンは一度だけクリックしてください。

アクセサリー●ジュエリーストラップ●やきもの●布こもの●元気のもと

じゃらんじゃらん

　　　　　　　　　　お問い合わせ★　じゃらんじゃらん
info@e-jalan2.com